第215章 我比自己想象的更快乐（下）

    临床诊断学（八年制临床诊断学）

    【发热】

    1、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、频度（间歇性或持续性）、诱因。

    2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

    3、应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉及关节痛等。

    4、患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

    5、诊治经过（药物、剂量、疗效），特别是对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心药、抗结核药等进行合理药效评估。

    6、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等可对相关疾病的诊断提供重要线索。

    【头痛】

    1、起病时间、缓急、病程、部位与范围、性质、程度、频度（间歇性或持续性）、激发或缓解因素；

    2、有无伴失眠、焦虑、剧烈呕吐（是否呈喷射性）、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、嗜睡、意识障碍等症状；

    3、有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史；

    4、职业特点、毒物接触式；

    5、治疗经过及效果等。

    【水肿】

    1、水肿发生的时间、有无诱因和前驱症状；

    2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现；

    3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水；

    4、是否有感染和过敏的征象，营养状态况如何；

    5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗；

    6、伴随症状局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。

    7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。

    【肥胖】

    1、饮食习惯，食谱构成；

    2、家族史；

    3、成年患者询问月经、性功能及生育状况；

    4、肥胖出现的时间、伴随症状、身体变化显著的部位及引起变化的诱因。

    【消瘦】基本同肥胖，特别注意询问性格类型，工作及生活压力。

    【贫血】

    1、贫血发生的时间，病程及贫血的各种症状；

    2、有无急慢性出血、黑便和酱油色尿史，女性是否月经过多；

    3、营养状况，有无偏食、体重减轻，有无消化系统的疾病，如消化性溃疡，胃癌和痔疮等；

    4、有无化学毒物、放射性物质或特殊药物接触史，如果有，应仔细询问环境有害物的浓度、接触方式、时间长短、防护措施以及药物的名称、药量和时间等；

    5、家族中是否有贫血患者，双亲是否近亲结婚，是否幼年即有贫血，过去有无类似发作史；

    6、幼年及农村患者还应询问寄生虫感染史，如钩虫、蛔虫感染等；

    7、有无慢性炎症、感染、肝肾疾患、结缔组织疾病及恶性肿瘤史等

    【皮肤黏膜出血】

    1、初发年龄自幼出血提示先天性出血性疾病，而成年后发病多为获得性因素所致；

    2、性别在遗传性出血性疾病中国，血友病几乎均见于男性，血管性血友病男女均可发病。年轻女性反复出现下治瘀斑常见于单纯性紫癜；

    3、诱因、部位、分布及特点应注意询问皮肤粘膜出血的部位、大小、分布、持续天数、消退情况及出血的频度；

    4、注意出血的伴随症状如有无蛋白质、血尿、关节炎、皮疹及多系统损伤的表现；

    5、既往情况注意询问既往病史及诊断治疗经过，对获得性出血的诊断有重要意义；如是否有感染史、蛇咬伤、恶性肿瘤、休克等病史，是否接受抗凝治疗或其他服药史，女性患者有无月经过多或产时，产后大出血；

    6、个人史饮食习惯、营养状况、居住环境、职业，是否接触放射性物质及毒物等。家族中是否有类似初学患者

    【咳嗽与咳痰】

    1、发病年龄，咳嗽时间长短和节律是急性还是慢性，是突发还是渐进，每天昼夜咳嗽有无差异，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系；

    2、咳嗽程度、音色与影响因素咳嗽程度是重是轻，是间断性还是连续性、发作性咳嗽，咳嗽的音调乖哦阿迪及其音色，收到不同异味刺激时咳嗽时是否加重，是否半年有气喘、胸痛和发热。

    3、咳嗽是否伴有咳痰痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血、痰量多时，不同体位对咳嗽有何影响，将痰收集静置是否有分层现象等。

    4、有无特殊职业史有粉尘、化学物质、鸟粪及动物接触史，可考虑为硅沉着病，铍中毒、石棉沉着病或农民肺等。

    5、是否吸烟香烟烟雾为有毒气体，吸烟而致咳嗽患者有导致支气管炎和肺癌的危险，被动吸烟（尤其儿童）也是咳嗽的危险因素。慢性吸烟性咳嗽患者当戒烟后出现1个月以上的咳嗽应考虑肺癌的可能，吸烟者咳嗽伴体重下降，可考虑肺结核、肺癌或hiv感染。

    6、有无服药史血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）可引起咳嗽。

    【咯血】

    1、确定是否为咯血出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别；

    2、咯血的颜色和性状鲜红色见于出血量大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血；

    3、是否伴随咳痰，咳痰量、性状与嗅味等如浆液样粉红泡沫痰是肺水肿的特点，铁锈色痰主要见于大叶性肺炎；

    4、伴随症状有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系；

    5、个人生活史有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血，子宫内膜异位症所致咯血等

    6、用药时是否应用了引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

    【胸痛】重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等，也要重视冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径

    1、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响

    2、胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽... -->>
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